Памятка о работе страховых представителей

ТФОМС Смоленской области

 ПАМЯТКА

О  РАБОТЕ СТРАХОВЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ

Страховой представитель 1 уровня   

(специалист контакт-центра страховой медицинской организации)

- принимает устные обращения и ведет их учет;

- самостоятельно отвечает на вопросы граждан справочно-консультативного характера (типовые вопросы);

- консультирует о наличии права выбора страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, режиме работы медицинской организации, о возможности получения различных видов медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования;

- осуществляет маршрутизацию звонков на страховых представителей 2 уровня и других специалистов страховой медицинской организации для оперативного решения неотложных вопросов по организации медицинской помощи;

- информирует застрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации и профилактических мероприятий;

- проводит опрос граждан для выявления причин неявки на профилактические мероприятия, выборочный опрос о доступности и качестве медицинской помощи.

Телефон «горячей» линии контакт-центра системы ОМС Смоленской области – 8-800-707-18-86   

Страховой представитель 2 уровня 

(специалист страховой медицинской организации)

- обеспечивает  защиту прав застрахованных в системе ОМС, в том числе организует  работу по рассмотрению обращений застрахованных лиц;

- консультирует  застрахованных лиц по вопросам оказания различных видов медицинской помощи, в т.ч. высокотехнологичной;

-информирует  целевой  контингент о возможности прохождения профилактических мероприятий (на основе данных, полученных от медицинских организаций);

- контролирует наличие объемов медицинской помощи и числа свободных мест в медицинских организациях для госпитализации в плановом порядке;

- содействует в реализации права выбора застрахованным  медицинской организации, в т.ч. оказывающей специализированную медицинскую помощь, при его плановой госпитализации;

- контролирует прохождение I и II этапов диспансеризации;

- обеспечивает  взаимодействие страховых представителей I и III уровней;

- ежеквартально учитывает застрахованных лиц, не прошедших диспансеризацию, для проведения телефонных опросов данных граждан страховыми представителями I уровня, анализирует результаты опроса;

Страховой представитель 3 уровня

(специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи)

 - организует рассмотрение жалоб застрахованных лиц на качество и доступность оказанной медицинской помощи;

- разрешает конфликтные ситуации, возникающие между пациентом и медицинской организацией в момент обращения за получением медицинской помощи или в течение периода лечения, в том числе в режиме on-line (при наличии возможностей);

- ведет работу с застрахованными лицами с хроническими заболеваниями для предотвращения ухудшения состояния здоровья;

- анализирует показатели здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации на основе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению;

- осуществляет индивидуальное информирование (при согласии) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья, выполнения рекомендаций по лекарственной терапии, контроля за состоянием своего здоровья, приверженности лечению;

- осуществляет отбор случаев для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Ф.И.О.

Должность

СМО

Телефон

Войтенкова Таисия Александровна

 начальник отдела защиты прав застрахованных и информационного сопровождения ОМС

Филиал ООО "РГС-Медицина"-"Росгосстрах-Смоленск-Медицина"

8(800)302-45-52   

 84812-35-83-14

Минченкова Марина Владимировна

заместитель директора, начальник отдела защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи

Филиал ООО "РГС-Медицина"-"Росгосстрах-Смоленск-Медицина"

8(800)302-45-52

Морозова Наталья Николаевна

врач-эксперт

Филиал ООО "РГС-Медицина"-"Росгосстрах-Смоленск-Медицина"

8(800)302-45-52

Шутова Светлана Михайловна

врач-эксперт

Филиал ООО "РГС-Медицина"-"Росгосстрах-Смоленск-Медицина"

8(800)302-45-52

Каткова Анна Викторовна

заместитель директора по организаци ОМС

Филиал АО "МАКС-М" в г.Смоленске

8 (4813)35-62-12

Ефимова Галина Викторовна

заместитель директора по организации экспертизы и взаимодействию с ЛПУ

Филиал АО "МАКС-М" в г.Смоленске

8(4812)35-62-12

Костюков Сергей Анатольевич

врач-эксперт-методист

Филиал АО "МАКС-М" в г.Смоленске

8(4812)35-62-12

Гаевская Юлия Сергеевна

врач-эксперт-организатор

Филиал АО "МАКС-М" в г.Смоленске

8(4812)35-62-12

Павлова Марина Владимировна

врач эксперт качества медицинской помощи по  договору ВОУ

Филиал АО "МАКС-М" в г.Смоленске

 8(4812)35-62-12

Губиева Елена Валерьевна

руководитель службы экспертизы и защиты прав застрахованных

Смоленский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

8(4812)25-03-55

Васькова Людмила Михайловна

врач-специалист по защите прав застрахованных

Смоленский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

8(4812)25-03-55

Петрова        Вера Николаевна

врач-эксперт качества медицинской помощи

Смоленский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

8(4812)25-03-55

Рагозина Ирина Анатольевна

врач-специалист по организации медицинской помощи

Смоленский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

8(4812)25-03-55

Столяров Андрей Алексеевич

заместитель  Генерального директора

Филиал "Смоленский" АО "Страховая группа "Спасские ворота-М"

8(4812)64-21-75